Форма удостоверения о взрывобезопасности, химической и радиационной безопасности лома и отходов цветных металлов и сплавов по ГОСТ Р 54564-2011

(наименование предприятия-сдатчика)

УДОСТОВЕРЕНИЕ N

о взрывобезопасности, химической и радиационной безопасности лома и отходов цветных металлов и сплавов

"____" _______________________20______г.

Получатель лома и отходов

Наименование лома и отходов

Партия N

Масса

т

Вагон (автомобиль) N

Накладная N

Результаты радиационного контроля:

- МЭД -излучения

мкР/ч

- ПП -частиц

част./мин·см

Указанные лом и отходы соответствуют требованиям настоящего стандарта, являются взрывобезопасными, химически безопасными и радиационно-безопасными и могут быть допущены к переработке и использованию в качестве металлической шихты.

Ответственные представители предприятия-сдатчика:

по взрывобезопасности

(личная подпись)

(расшифровка подписи)

по химической безопасности

(личная подпись)

(расшифровка подписи)

по радиационной безопасности

(личная подпись)

(расшифровка подписи)

Печать