(наименование предприятия)

УДОСТОВЕРЕНИЕ N ________

о дезактивации и обезвреживании от вредных веществ

"____" ________________________20_____г.

Получатель

Наименование

Партия N

Масса

Номер транспортного средства

(вагон, контейнер и т.д.)

Представитель

предприятия-поставщика

(подпись)

(должность)

(Ф.И.О)

Печать предприятия-поставщика