Номер

Наименование и адрес предприятия-поставщика

Транспортное средство (номер вагона, контейнера, автомашины)

Номер удостоверения о взрывобезопасности

Краткое описание обнаруженных взрывоопасных предметов и их количество

Дата обнаружения

Фамилия, инициалы проводившего проверку

Подпись